Svært unyansert fra Bønaa
Det er uforståelig for oss at lederen i Hjerteinfarktregisteret konkluderer med at vår region har hatt «21 flere dødsfall enn forventet» og at PCI-senteret i Bodø må stenges mens dette utredes videre.
Det var med vantro at vi leste kronikken til dr. Kåre Harald Bønaa, der han skriver at PCI-senteret i Bodø bør stenges grunnet en mulig økning i 30-dagers dødelighet av hjerteinfarkt etter at senteret ble åpnet. Bønaa er faglig leder for det nasjonale Hjerteinfarktregisteret og en markant person innen norsk hjertemedisin, og hans kronikk vil uten tvil kunne påvirke PCI-saken som skal avgjøres i Helse Nords styremøte om en måneds tid.
Tallene det dreier seg om er 30-dagers dødelighet etter hjerteinfarkt i Nordlandssykehusets opptaksområde (Salten, Vesterålen og Lofoten). Dette var et av tre kvalitetsmål Evalueringsgruppen av PCI i Bodø ble bedt om å se på. Man evaluerte to perioder: 40 måneder før åpningen av PCI-senteret og 40 måneder etter.
Uenige i tolkningen av mulig økt dødelighet
Det første vi må påpeke er at nesten alle pasienter fra Lofoten og Vesterålen, og et klart flertall av de alvorligste hjerteinfarktene fra Salten er behandlet ved UNN Tromsø i perioden som er undersøkt. Vi er uenige i tolkningen av mulig økt dødelighet, men før vi går inn i detaljene der så må vi påpeke urimeligheten i å foreslå nedstenging av PCI-senteret i Bodø grunnet endringer i kvalitetsindikatorer hos pasienter som i hovedsak har fått sine hjerteinfarkt behandlet i Tromsø.
Nå over til tallene, og her blir det litt komplisert. Det nasjonale gjennomsnittet for 30-dagers dødelighet av hjerteinfarkt var 8,6 prosent før opprettelsen av PCI i Bodø og 7,9 prosent etter. Snittet i Helse Nord har ligget mellom 7 og 8 prosent i årene 2016–2022. (Hjerteinfarktregisteret)
Nordlandssykehuset lå i den første perioden (før PCI-senteret i Bodø) lavt med en dødelighet på 5,8 prosent, altså langt under landsgjennomsnittet og lavest i Helse Nord. I denne perioden registrerte man totalt 76 dødsfall. For andre periode (etter PCI-senteret ble opprettet) så skriver Bønaa i sin kronikk at «hvis Nordlandssykehuset hadde hatt samme dødelighet som resten av Helse Nord, ville vi forventet bare 63 dødsfall. Det var 21 flere dødsfall enn forventet.»
Med 63 dødsfall i andre periode ville 30-dagers dødelighet i vår region vært 5,5 prosent, altså 30 prosent lavere enn det nasjonale gjennomsnittet. Det er uforståelig for oss at lederen i Hjerteinfarktregisteret bruker dette estimatet til å konkludere at vår region har hatt «21 flere dødsfall enn forventet» og at PCI-senteret i Bodø må stenges mens dette utredes videre.
Lav dødelighet skyldes tilfeldigheter
NLSH lå svært lavt i den første perioden med en dødelighet på 5,8 prosent. Basert på de andre kvalitetsindikatorene så er det ingenting som tyder på at akuttbehandlingen av hjerteinfarkt i Nordlandssykehusets nedslagsfelt var usedvanlig bra i denne perioden.
Hvis det ikke var akuttbehandlingen som medførte at NLSH lå lavest på 30-dagers dødelighet så må vi lete etter andre årsaker, og særlig må vi ta høyde for at det dreier seg om små tall. I den første perioden var det 76 dødsfall over 40 måneder i en region med 140,000 innbyggere. Vi mener det er sannsynlig at den lave dødeligheten i Nordlandssykehusets nedslagsfelt i den første perioden skyldes tilfeldigheter, noe evalueringsgruppens leder Wiseth også er inne på i sitt innlegg.
Dødeligheten i perioden etter at PCI-senteret i Bodø ble åpnet var 7,4 prosent, totalt 84 dødsfall, eller 8 flere enn i den første perioden. Dette er fremdeles under det nasjonale gjennomsnittet og ligger rundt snittet for 30-dagers dødelighet i Helse Nord i perioden 2016-2022, men det var en økning fra perioden før.
Tilbakefall mot gjennomsnittet
Hvis dødeligheten ved Nordlandssykehuset var lav grunnet tilfeldigheter i første periode, så vil man forvente at dette korrigerer seg i neste periode. Dette er et velkjent statistisk fenomen som kalles «tilbakefall mot gjennomsnittet» som vi vil anta at folk med forskningskompetanse kjenner til.
I store register hvor man måler mange variabler så vil det dukke opp forskjeller og trender som ved første øyekast kan se betydningsfulle ut, men som skyldes tilfeldigheter. Evalueringsrapporten viser blant annet at antallet reinnleggelse 1 år etter hjerteinfarkt (et annet viktig kvalitetsmål) ved UNN økte fra 61 til 93 pasienter (en økning på 42,8 prosent) mellom de to aktuelle periodene. Dette er ikke kommentert noe sted.
Leter man videre i Hjerteinfarktregisterets rapporter så finner man flere til dels store svingninger; Fra 2018 til 2019 (før PCI-senteret i Bodø) så økte 30-dagers dødelighet etter alvorlig hjerteinfarkt (STEMI) i Helse Nord fra 6 prosent til 11 prosent, en økning på 86 prosent! Vi kan ikke huske at dette ble kommentert i kronikker i avisen eller andre steder i media. Hjerteinfarktregisteret angir sin rapport fra 2022 «at det ikke er noen åpenbare regionale forskjeller» til tross for at 30-dagers dødelighet etter STEMI i Helse-Midt (12 prosent) var 50 prosent høyere enn Helse Sør-Øst (8 prosent).
Det finnes mange eksempler på slik variasjon og dette blir vanligvis ikke kommentert overhodet, bortsett fra nå – 30 dager før PCI-saken skal avgjøres i Helse Nord – hvor Bønaa anbefaler at man stenger PCI-senteret i Bodø i påvente av ytterligere utredninger.
Spørsmål til Hjerteinfarktregisteret
Vi har derfor noen betimelige spørsmål til Hjerteinfarktregisteret som er oversendt;
1. Kan Hjerteinfarktregistret stå for uttalelsene til faglig leder Kaare Harald Bønna? Vi ønsker oss en grundigere redegjørelse for disse tallene.
- Bønaa estimerer at NLSH burde hatt 63 dødsfall i andre perioden, noe som gir en forventet 30-dagers dødelighet på 5,5 prosent. Dette er 30 prosent lavere enn landsgjennomsnittet, hva er begrunnelsen for dette?
- Ifølge Hjerteinfarktregisterets rapport fra 2022 har 30-dagers dødelighet i Helse Nord variert mellom 7 og 8 prosent i alle årene mellom 2016 og 2022. I andre periode er 30-dagers dødelighet i NLSH 7,4 prosent. Dette er altså så høyt at Hjerteinfarktregisterets leder ser det nødvendig å gå ut i avisen, advare landsdelens befolkning og anbefale umiddelbar stenging av PCI-senteret? Hvordan forklares dette?
- Mener dere at endringene i 30-dagers dødelighet i NLSH i de to studerte periodene er vesentlig mer alvorlig enn andre variasjoner i kvalitetsmarkører som tidligere har vært observert i Hjerteinfarktregisteret?
2. Har Hjerteinfarktregisteret noen gang tidligere anbefalt stenging av et PCI-senter på bakgrunn av bekymringsfulle trender i kvalitetsmarkører?
3. Kan vi forvente at Hjerteinfarktregisteret går mer aktivt ut, advarer om kvalitetsforskjeller og kommer med innspill om driften av norske PCI-senter i fremtiden?
Forsiktighet, saklighet og nøytralitet
Bønaa tok sin utdannelse ved Universitetet i Tromsø og har tidligere jobbet ved Hjertemedisinsk avd. ved UNN og ved UiT. Dette burde naturligvis vært nevnt i den aktuelle kronikken for full åpenhet som en mulig interessekonflikt.
At en faglig leder i et nasjonalt kvalitetsregister går ut i media og anbefaler et senter eller en avdeling umiddelbart stengt på grunn av uønsket variasjon i kvalitetsindikatorer har vi aldri hørt om tidligere. At den aktuelle kvalitetsindikatoren fortsatt ligger under det nasjonale gjennomsnittet gjør saken absurd. PCI-saken er svært sensitiv og inne i en kritisk fase, og det burde medføre at en faglig leder i et nasjonalt kvalitetsregister utviser ekstra forsiktighet, saklighet og nøytralitet når man skal uttale seg, Bønaas kronikk var verken eller.
Ingen oppgitte interessekonflikter. Innlegget ble først publisert på an.no.
